Attestation sur l'honneur - 2022

Attestation sur lhonneur 2024

ATTESTATION- SAISON 2022

À compléter, à signer et à remettre obligatoirement à votre club ou à la Fédération ( si vous êtes membre individuel)

Je sousigné(e)

Né(e) le

Pour les mineurs représental légal de

Né(e) le

N° de licence

Atteste sur l’honneur avoir renseigné le questionnaire de santé (QS-SPORT Cerfa N°15699*01) qui m'a été remis par la Fédération (ou par le club).

Et, j'atteste sur l'honneur avoir répondu par la négative à toutes les rubriques du QS et je reconnais expressément que les réponses apportées relèvent de ma responsabilité exclusive.

Fait à :

le :

Signature du licencié(e) Nom complet

Conformément à la loi Informatique et Libertés, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification quant aux informations vous concernant.

Vous pouvez l’exercer librement en vous adressant à la Fédération Française de cyclotourisme, 12 rue Louis Bertrand, 94200 Ivry-sur-Seine

Fédération française de cyclotourisme - 12 rue Louis Bertrand CS 800 45 -94207 Ivry sur seine cedex 01 56 20 88 82  l.blondeau@ffvelo.fr – Internet : www.ffvelo.fr

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