FORMULAIRE D' ADHESION aux AUDAX

Chèque à l'ordre des :Audax Narbonnais

Renseignements : 06.07.12.05.78 Patrice Cazillac

audaxnarbonnais@gmail.com

Toute demande d'adhésion au Club vous avez le choix suivant :

Licence ffct 2018

En formule "Vélo Sport" un Certificat Médical avec mentionné "Cyclisme en compétition"

ou le Questionnaire suivant mentionné de "je soussigné Nom, Date et Signature"

Nom Complet :

Ville :

Adresse :

Code postal :

Téléphone :

Adresse mail :

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Sexe :

Téléphone d'urgence :

Choix :

LICENCES 2018 :

Renouvellement

Grand braquet FFCT 125 € ( avec assurance)

Petit braquet FFCT 120€( avec assurance)

Je fournis les documents :

Certificat Médical

AFFILIATION ( si déjà licencié FFCT ) :

45€

Pièces à joindre :

Copie licence FFCT et Certificat médical

Je porte les couleurs du Club ( Sortie club, Podiums, Evènements) :

OUI j'accepte

Taille Maillot ( offert pour nouvel adhérent) :

En cas de non port du casque, je dégage les Dirigeants et le Club de toutes responsabilités :

Lu et approuvé OUI

A Narbonne le :

J'ai lu la Charte du Club :

OUI

NON

Signature :

J'accepte