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Fiche individuelle et envoi de documents


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Fédération Française de Cyclotourisme / FFCT

Demande de Licence 2020

     Chèque à l'ordre des :Audax Narbonnais    

   Le Secrétaire :

Pascal Biernat Tél: 06 87 07 94 51

audaxnarbonnais@gmail.com

Siège Social:

Parc des sports et de l'Amitiè

4 rue Pierre de Coubertin

11100 Narbonne

 

Toute demande d'adhésion au Club vous avez le choix suivant :

Licence ffct 2018

En formule "Vélo Sport"  un Certificat Médical avec mentionné

"Cyclisme en compétition" sera fourni tous les ans !! (quelques soit la licence GB ou PB)

  Autres formules Vélo Balade (pas obligatoire) 

et Rando (obligatoire)

    FFCT   Modele certificat medicalmodele-certificat-medical "sauf Vélo sport" .pdf

 

Le Questionnaire Médical (Cerfa) suivant mentionné de  "j'atteste Nom, Date et Signature" 

 Auto questionnaire qs sport cerfa 15699auto-questionnaire-qs-sport-cerfa-15699.pdf (670.43 Ko) 

 

"Je reconnais avoir pris connaissance des engagements du Licencié et/ou Affilié

conditionnés à la demande et attribution d'une licence et/ou affiliation au sein

du Club Audax Narbonnais et je m'engage à y souscrire".

Réf : charte Audax Narbonnais A.G 2016/ R.I.A.G 2019

Consultable sur le site internet du club / disponible à la demande.

Et Art 9 des statuts / Disponible à la demande

En cas de non aceptation et/ou de dossier incomplet

aucune licence ne sera délivrée avant régularisation. 

nouveau-1124.gif Envoyez les documents ci-dessous ;-))

Documents pour le Club
J'envoie mes documents
Formats de fichier : png, jpg, jpeg, pdf
MA DEMANDE EN LIGNE
Licence(s) - Affiliation(s) et Pratique(s)
Document à joindre Formule SPORT
Document à joindre Formule RANDO ou BALADE
AFFILIATION ( uniquement aux licenciés FFCT )
Pièces à joindre pour AFFILIATION
"Je reconnais avoir pris connaissance des engagements du Licencié et/ou Affilié conditionnés auprès du Club Audax Narbonnais et m'engage à y souscrire".
En cas de non port du casque, je dégage les Dirigeants et le Club de toutes responsabilités
Je porte les couleurs du Club ( Sortie club, Podiums, Evènements)
Réf : charte Audax Narbonnais A.G 2016 / R.I. A.G. 2019 Et Réf : Art 9 des Statuts / Disponible à la demande Consultable sur le site internet du club / disponible à la demande
Signature et/ou autorisation des parents si le demandeur et mineur.